K-vitamin hiány

Gyermekbetegségek ABC

 

K-VITAMIN-HIÁNY

A K-vitamin a véralvadásban szerepet játszó 2-methyl-1,4-naphthoquinon származékok generikus neve. A természetben előforduló alakok a 3-as helyzetben alkyl oldallánccal substituáltak. A K1-vitaminnak (phylloquinon) a 3-as pozícióban phytyl oldallánca van, ez az egyetlen növényekben előforduló K-vitamin homológ. A K2-vitamin a 3-as pozícióban 4-13 isopren egységet tartalmazó isoprenyl oldallánccal substituált 2-methyl-1,4-naphthoquinon homológok családjába tartozik. Ezeket menaquinonoknak nevezik; a végződés (-n) az oldalláncban megtalálható isopren egységek számát jelzi. A menaquinonokat a bélrendszerben baktériumok képezik, ezek biztosítják a K-vitamin szükséglet egy részét. A K-vitamin essentialis, mert az 1,4-naphthoquinon magot a szervezet nem képes synthetizálni.
A májban a K-vitamin szabályozza a II (prothrombin), VII (proconvertin), IX (Christmas-faktor, plasma thromboplastin komponens) és X (Stuart-faktor) véralvadási faktorok képződését. További K-vitamin függő véralvadási faktorok a protein-C, a protein-S és a protein-Z; a protein-C és -S anticoagulans hatásúak. A normál csontanyagcseréhez szükséges két csontmatrix-fehérje szintén K-vitamin-dependens. Valamennyi fenti K-vitamin-dependens fehérje γcarboxyglutaminsavat tartalmaz és mindegyik kalciumot igénylő folyamatokban vesz részt. A K-vitamin szerepet játszik a praecursor véralvadási fehérjékben (pl. prothrombin praecursor) 10-12 glutaminsav maradvány aktív formává (pl. prothrombin) történő átalakításában széndioxid additióval (carboxylatio; lásd 3-2. Ábra). Az additio növeli a glutaminsav maradványok kalcium iránti affinitását, amely alapvető a véralvadásban és a csontok kalcium felvételének modulatiójában.
 A K-vitamin-epoxid, amely a glutamyl-carboxylálási reakcióban a K-vitamin terméke, enzimatikus reductio révén újrafelhasználódik K-vitamin-hydroquinonná. A cumarin anticoagulansok nem blockolják a carboxylálási reakciót; de blockolják a K-vitamin-epoxidból K-vitamin-hydroquinont regeneráló két reductasét. A carboxylatio gátolt, mert nem képződik K-vitamin-hydroquinon, amely a γglutamyl carboxylase essentialis substratja. Nagy dózisú K-vitaminnal (1-10 mg) a májban legyőzhető a cumarin blockád egyéb reductase-ok segítségével, és így regenerálható a K-vitamin-hydroquinon.
A K-vitamin napi szükséglete kb. 1 µg/kg. A K-vitamin-hiány hypoprothrombinaemiát, illetve más K-vitamin-dependens coagulatiós faktorok koncentrációjának csökkenését okozza, ami véralvadási zavarokban és vérzésekben manifestálódik.
Újszülöttekben a K-vitamin ellátottság bizonytalan, mert (1) a placenta lipidáteresztő képessége viszonylag rossz; (2) a prothrombin synthesis szempontjából az újszülött mája éretlen; (3) az anyatej K-vitamin tartalma alacsony, csak 1-3 µg/l-t tartalmaz (a tehéntej 5-10 µg/l-t); (4) az újszülött emésztőrendszere az élet első napjaiban steril. A K-vitamin-hiány okozta újszülöttkori haemorrhagiás betegség a születés után 1-7 nappal fordul elő: bőr, gastrointestinalis, intrathoracalis, vagy legrosszabb esetben intracranialis vérzés jelentkezhet. A késői haemorrhagiás betegség, amely ugyanezekkel a klinikai tünetekkel jár, a születést követő 1-3 hónapban fordul elő. Általában malabsorptióval vagy májbetegséggel függ össze. Ha az anya hydantoin anticonvulsivumot, cephalosporin antibiotikumot vagy cumarin anticoagulanst szedett, a haemorrhagiás betegség mindkét formájának megnő a kockázata. Anyatejjel táplált csecsemőkben a K-vitamin-hiány világszerte még mindig a csecsemőkori morbiditás és mortalitás egyik fő oka.
Egészséges felnőttekben az elsődleges K-vitamin-hiány ritka. A felnőttek védettek a K-vitamin-hiánnyal szemben, mert a K-vitamin széles körben előfordul a növényi és állati szövetekben, a K-vitamin ciklus megőrzi a K-vitamint, továbbá az egészséges emésztőrendszer mikrobiológiai flórája képes menaquinont synthetizálni. A K-vitamin hiánya azonban szélsőséges étrenden élő felnőttekben, baleset, nagy sebészeti beavatkozás után, illetve hosszú ideig tartó parenteralis táplálásban részesülő betegekben, széles spektrumú antibiotikus kezelés mellett vagy akár anélkül is előfordulhat. Biliaris obstructióban, malabsorptióban vagy parenchymás májbetegségben szenvedőkben is nagyobb a K-vitamin-hiány kockázata; továbbá azok, akik bizonyos gyógyszereket szednek, pl. anticonvulsivumokat, anticoagulansokat, egyes antibiotikumokat (főleg cephalosporinokat), salicylatokat és megadózisú A- vagy E-vitamint, hajlamosak a K-vitaminnal összefüggő haemorrhagiás betegségekre. Warfarint szedő betegek K-vitamin bevitelét meg kell próbálni állandó szinten tartani, a prothrombinszint hullámzásának elkerülése végett.
Panaszok és tünetek
A tüneteket és a panaszokat a hypoprothrombinaemia, és más K-vitamin függő coagulatiós faktorok csökkenése okozza. A legfontosabb tünet a vérzés, akár nem megfelelő étrendi bevitel, akár gyógyszerek okozta K-vitamin antagonizmus áll a háttérben. K-vitamin-hiányban már kisebb zúzódásokat követően is bevérzések és nyálkahártya vérzések (különösen orrvérzés, gastrointestinalis vérzés, menorrhagia és haematuria) fordulnak elő. Baleseteket követően szúrt és metszett sérülésekből vér szivároghat, csecsemőkben pedig életet veszélyeztető intracranialis vérzés léphet fel. Obstructiós sárgaság esetén a vérzés - amennyiben előfordul - általában 4-5 nap után jelentkezik. A vérzés kezdődhet lassú szivárgásként műtéti sebből, fogínyből, orrból vagy gastrointestinalis nyálkahártyából, vagy lehet masszív, a gastrointestinalis tractus valamely szakaszából.
Laboratóriumi leletek
A prothrombin és más K-vitamin függő faktorok aktivitásának csökkenése K-vitamin-hiányra vagy antagonizmusra utal. A prothrombin idő (PT) és a partialis thromboplastin idő (PTT) általában megnyúlt. A fibrinogén szint, a thrombin idő, a thrombocytaszám és a vérzési idő normális. Napi 50-150 µg phylloquinont fogyasztó személyben a phylloquinon normális plasma szintje 0,2-1,0 ng/ml. A K-vitamin bevitel korlátozása 50 µg/nap mennyiség alá általában csökkenti a plasmaszintet. A plasmaszint meghatározása a K-vitamin bevitel ismerete nélkül azonban nem segít a hiányállapotban szenvedők kiszűrésében.
A K-vitamin-hiány legérzékenyebb jelzője a plasmában a des-γcarboxyprothrombin (DCP) jelenléte. A PIVKA-ként (Protein Induced in Vitamin K Absence or Antagonism; jelentése: K-vitamin-hiányban indukált fehérjék) is ismert DCP-t megfelelő antitestekkel lehet kimutatni. Egészségesek plasmájában nincs jelen.
Diagnózis
A kórképre a fenti tünetek, panaszok és a K-vitamin-hiány lehetőségét felvető kórelőzmény alapján kell gondolni. A diagnózist megerősíti a PT és a PTT megnyúlása. Terápiás próbálkozással lehet kizárni a májbetegség kóroki szerepét. Ha polyoxyaethylált zsírsavval 1 mg oldott phylloquinont adnak iv. (phytonadion injectióként is ismert) és 2-6 órán belül a prothrombinszint jelentősen emelkedik, májbetegség nem valószínű. (Phytonadion a generikus neve mind az injectióként, mind a per os gyógyszerként használt phylloquinon készítményeknek M.o.-on Konakion inj.). Egyéb vérzéses tüneteket okozó betegségekre, pl. scorbut, allergiás purpura, leukaemia és thrombocytopenia, a hypoprothrombinaemia nem jellemző.
Megelőzés
Újszülötteknek rutinszerűen im. 0,5-1 mg phytonadion adása ajánlott a hypoprothrombinaemia megelőzésére és a szülési trauma következtében kialakuló intracranialis vérzések incidenciájának csökkentésére. Szintén javasolt prophylacticusan sebészeti beavatkozások előkészítésénél. Terhes nőnek adhatnak phytonadiont prophylacticus adagban (per os 2-5 mg/nap) egy héten át a szülés várható időpontja előtt, vagy phytonadion oldatot (im. 2-5 mg) 6-24 órával a szülés előtt. Anticonvulsivumot szedő terhes nőknek a magzati vérzések megelőzésére per os 20 mg/nap phytonadiont kell kapniuk a szülés előtti két hétben. Az anyatej alacsony phylloquinon tartalma nem az alacsony bevitel következménye, ezért ezt friss zöld leveles zöldségek rendszeres napi fogyasztása nem befolyásolja.
Kezelés
A választandó készítmény a phylloquinon, amely phytonadion generikus néven van forgalomban. Alkalmazható hypoprothrombinaemia kezelésében, elsősorban akkor, ha azt cumarin- vagy indandion származék anticoagulansok okozták. A menadion natrium-bisulfit nem hatásos ezen antagonistákkal szemben, mert a menaquinon-4 vegyületté történő átalakulás alacsony hatásfokú (1%). Amikor csak lehetséges, a phytonadiont sc. vagy im. kell adni. A szokásos felnőtt dózis 10 mg im. Sürgősségi állapotokban 10-20 mg phytonadiont adjunk iv. 5%-os dextrose, vagy 0,9%-os natrium chlorid oldatban feloldva maximum 1 mg/min sebességgel. (Ritkán, még szakszerűen feloldott, és lassan beadott phytonadion mellett is hypersensitivitási reakcióra vagy anaphylaxiára hasonlító súlyos reakciók, így shock, szív- vagy légzésmegállás fordulhatnak elő.) Ezt a dózist 6-8 óra múlva meg lehet ismételni, ha a PT nem rövidült kielégítően. A válasz általában már 1-2 órán belül érzékelhető, ez a kezelés a legtöbb esetben 3-6 órán belül hatásos. 5-20 mg per os phytonadion javasolt anticoagulansokat szedő betegek hypoprothrombinaemiájának nem sürgősségi kezelésére. A jótékony hatás általában 6-10 órán belül kialakul.

TEVÉKENYSÉGEINK


2009-11 © Minden jog fenttartva Cardio - Baby Kft. | A honlapunkon található információk csak tájékoztató jellegűek, semmi esetre sem helyettesítik az orvosi konzultációt.
Logabo Design